보험사기 경찰조사,
수사관의 질문

핵심 요약

1 보험회사를 속여 보험금을 받으면 형법상 사기가 아니라 보험사기방지 특별법 위반으로 처벌되고, 2024. 8. 14.부터는 보험사기를 알선·유인·권유·광고한 사람도 같은 형으로 처벌됩니다.

2 병원이 주도한 실손보험 사건에서 환자가 공범이 되는지는 청구된 내용이 실제로 받은 치료와 다르다는 것을 알았는지로 갈리고, 수사관은 상담 기록과 결제 내역, 영수증으로 이를 확인합니다.

3 보험금을 줄 의무가 있었더라도 사고 원인을 속여 청구하면 기망이고(2024도11951), 과다하게 받으려 했다면 받은 보험금 전체가 편취액이 됩니다(2008도4665).

4 고지의무 위반은 보험사고가 이미 났거나 날 개연성이 농후한 것을 알면서 가입한 경우처럼 보험사고의 우연성을 해칠 정도여야 기망이 됩니다(2017도1405).

들어가며

경찰 수사관 출신 형사전문변호사가, 보험사기 사건에서 수사관이 무엇을 확인하는지와 주로 나오는 질문을 대법원 판례 4건의 원문과 사실관계로 정리했습니다.

보험사기로 경찰에 불려 가는 사람 가운데 상당수는 스스로 사고를 꾸민 사람이 아닙니다. 피부 관리를 받으러 간 병원에서 "실비로 처리된다"는 말을 듣고 영수증을 받아 낸 환자, 교통사고 뒤 입원하면 합의금이 더 나온다는 말에 한방병원에 입원한 사람, 설계사가 적어 준 대로 사고 경위를 낸 가입자입니다. 병원 하나가 적발되면 그 병원을 거친 환자 수백 명이 한꺼번에 출석요구를 받습니다. 이들은 대부분 "병원이 알아서 했다"고 말합니다. 수사관은 그 말을 확인하려고 상담 기록, 결제 내역, 영수증을 하나씩 들이밉니다.

「보험사기방지 특별법」 [시행 2025. 10. 1.] · 「형법」 기준 · 2026년 11월 1일 작성
작성 및 검토 홍성환 변호사 (경찰대학 출신, 대한변호사협회 등록 형사전문변호사)

병원이 꾸민 서류라도
환자가 알고 냈다면 공범입니다

수법과 관계없이 모든 보험사기 사건에 적용됩니다.

1. 죄명은 사기가 아니라 보험사기방지 특별법 위반입니다

·보험회사를 속여 보험금을 받으면 형법상 사기가 아니라 보험사기방지 특별법 위반으로 처벌됩니다. 이 법은 보험사기에 관해서는 다른 법률보다 먼저 적용되고(제3조), 법정형은 형법상 사기와 같은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이지만 징역과 벌금을 함께 물릴 수 있습니다. 상습범은 형의 2분의 1까지 가중하고, 미수범도 처벌합니다.

·보험금을 받아 낸 액수가 5억원 이상이면 가중처벌됩니다. 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 징역입니다(제11조). 병원이 주도한 조직형 사건에서는 병원 전체의 편취액이 이 기준을 넘는 경우가 많아, 환자 개인이 받은 금액과 병원 전체의 금액을 나누어 보는 것이 출발점이 됩니다.

2. 수사는 보험사와 금융감독원의 자료로 시작합니다

·보험사기 사건은 대부분 보험회사의 보험사기 조사팀이 이상한 청구를 골라내고, 보험회사나 금융감독원이 수사기관에 고발하거나 수사를 의뢰하면서 시작됩니다. 법은 보험회사와 금융감독원에 의심할 만한 합당한 근거가 있으면 수사기관에 알리고 관련 자료를 보내도록 정하고 있습니다(제6조). 그래서 수사관은 어느 청구가 문제인지 날짜와 금액을 정리한 일람표를 이미 갖고 조사를 시작합니다.

·병원이 연루된 사건이라면 병원 압수수색이 먼저 이루어집니다. 이때 실제로 시술한 내용을 적은 장부와 보험사에 낸 진료기록이 함께 나오는 경우가 많습니다. 금융감독원이 2025년 적발한 사건 가운데에는 병원장이 모발이식·필러 같은 미용시술을 도수치료로 바꿔 청구하게 한 사건에서 환자 1,105명이 함께 적발된 일도 있었습니다.

3. 받을 수 있었던 보험금이라도 속여서 청구하면 기망입니다

판례 1 보험금을 줄 의무가 있었어도 사고 원인을 속이면 기망입니다

·보험금을 받을 권리가 있었는지와 보험사를 속였는지는 별개의 문제입니다. 수사관은 청구서의 사고 경위를 누가 정해서 적었는지, 사고 당시 기록을 왜 빼고 냈는지를 묻습니다. "어차피 받을 수 있는 돈이었다"는 말은 기망을 부정하는 근거가 되지 못합니다.

4. 과다하게 받으면 받은 보험금 전체가 편취액이 됩니다

·실제로 아팠던 부분이 있었다는 주장은 보험사기 조사에서 가장 많이 나오는 말입니다. 대법원은 보험금을 받을 사유가 있었더라도 그것을 기회로 과다한 보험금을 받으려 했다면 받은 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다고 판단합니다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결, 아래 Ⅲ에서 자세히 다룹니다). 그래서 실제로 필요했던 치료가 무엇이었는지는 범죄의 성립보다 편취의 범위와 양형에서 다투는 사실이 됩니다.

미용시술을 치료로 바꾼 영수증 · 진료비 쪼개기 · 허위처방 · 쟁점은 청구된 내용이 실제와 다르다는 것을 알았는지입니다.

1. 수법

·금융감독원이 2025년 공개한 실손보험 사기 유형은 네 가지입니다. 실손보험 보장이 안 되는 피부미용 시술을 하고 도수치료나 무좀치료를 받은 것처럼 진료기록을 발급하는 방식, 고가 시술비를 여러 날짜의 도수치료 영수증으로 나누어 발급하는 진료비 쪼개기, 받지 않은 주사 처방을 진료기록에 넣는 허위처방 끼워 넣기, 일상생활이 가능한 환자를 장기 입원시키고 통증치료를 한 것처럼 꾸미는 허위 장기입원입니다.

·이런 병원은 대개 브로커나 상담실장이 환자를 데려옵니다. "실비 있으시면 본인 부담 없이 받으실 수 있다", "공짜로 시술받고 실비로 처리하면 된다"는 안내를 받고 시술을 받은 환자는 병원이 적발되면 함께 출석요구를 받습니다.

2. 판단 기준

·환자가 공범이 되는지는 청구된 내용이 실제로 받은 치료와 다르다는 것을 알았는지로 갈립니다. 상담에서 미용시술을 치료로 바꿔 처리해 준다는 설명을 들었다면, 실제로 받지 않은 치료 항목과 날짜가 적힌 영수증을 받아 직접 냈다면 알았다는 정황이 됩니다. 반대로 병원이 실제 치료라고 설명했고, 환자는 받은 치료가 보장 대상인 줄 알았으며, 청구도 병원이나 대행업체가 처리했다면 고의를 다툴 여지가 있습니다.

·병원에 실제로 낸 돈도 중요한 자료입니다. 시술 패키지 비용을 한 번에 냈는데 영수증은 여러 날짜의 도수치료로 나뉘어 있다면, 수사관은 그 차이를 보여 주며 영수증을 받아 볼 때 이상하다고 생각하지 않았는지를 묻습니다.

3. 수사에서 주로 확인하는 질문

병원을 알게 된 경위

실제로 받은 시술과 청구 내용

·이 질문에서 "기억나지 않는다"는 답은 불리하게 받아들여지기 쉽습니다. 실제로 받은 시술과 병원에 간 날짜를 카드 결제 내역과 맞춰 정리해 두어야 청구된 내용과 어디가 다른지 설명할 수 있습니다.

결제와 청구

통원으로 충분한 입원 · 필요 이상의 장기입원 · 입원 중 외출과 근무 · 쟁점은 입원이 필요했는지와 입원 중 무엇을 했는지입니다.

1. 판단 기준

·입원비와 입원일당은 입원해야 나옵니다. 그래서 여러 보험의 입원일당을 받으려고 통원으로 충분한 증상에 입원하거나, 필요한 기간을 넘겨 오래 입원하거나, 받지 않은 치료를 받은 것처럼 청구하는 일이 생깁니다. 흔히 '나이롱환자'라고 부르는 경우입니다. 경미한 교통사고 뒤 브로커가 "입원하면 합의금이 더 나온다"며 특정 한방병원 입원을 권하는 경우도 많습니다.

·수사관은 입원이 필요했는지를 스스로 판단하지 않고 건강보험심사평가원에 입원적정성 심사를 의뢰할 수 있습니다. 심사 결과는 진료기록과 함께 조사에서 제시됩니다.

판례 2 입원은 체류 시간이 아니라 증상과 치료 내용, 환자의 행동으로 판단합니다

·이 판결에서 법원은 환자들의 식사, 외출, 외박 기록과 병원의 환자 관리 실태를 하나씩 분석했습니다. 수사관이 입원 기간의 카드 사용, 교통카드, 배달앱, 출근 기록을 미리 확인해 두는 이유입니다. 입원 중 일을 계속했다면 입원이 필요했다는 주장은 받아들여지기 어렵습니다.

2. 수사에서 주로 확인하는 질문

입원 경위

입원 중 생활

·외출·외박 기록은 간호기록에 남아 있고, 그날의 결제·이동 기록은 이미 확보되어 있는 경우가 많습니다. 기억과 기록이 다른 부분이 있다면 조사 전에 확인해 두어야 합니다.

보험 가입 현황

고의사고 · 허위사고 · 동승자 · 손목치기 · 사고 원인·운전자 바꾸기 · 쟁점은 사고가 꾸며졌거나 다르게 신고된다는 것을 알았는지입니다.

1. SNS로 모집하는 고의사고

·금융감독원은 2025년 SNS로 사람을 모아 고의 교통사고를 낸 일당 182명을 경찰과 함께 적발했습니다. 모집 글은 밴드나 카페에 초성 은어로 올라옵니다. 'ㄱㄱ(공격)'은 가해 차량, 'ㅅㅂ(수비)'는 피해 차량, 'ㅂㅎ(보험)'은 보험 처리, 'ㄷㅋ(뒷쿵)'은 뒤에서 들이받는 사고를 말하고, 연락은 'ㅌㄹ(텔레그램)'로 하자고 합니다. 차가 있는 사람은 운전자로, 차가 없는 사람은 동승자로 역할이 나뉩니다. 분석된 가담자 431명 가운데 88.6%가 20~30대였고, 93.5%가 친구·가족·직장 동료 같은 지인끼리 공모했습니다.

·이런 사건에서 수사관은 블랙박스 영상, 사고 직전·직후의 통화와 메신저 대화, 같은 사람들의 사고 이력, 보험금 분배 내역을 하나씩 대조합니다. 동승자라도 사고가 꾸며진다는 것을 알고 타서 보험금을 청구했다면 공범이 됩니다.

2. 보행자가 일부러 차에 부딪치는 손목치기

·'손목치기'는 길을 걷다 천천히 움직이는 차에 손목이나 팔, 무릎을 일부러 갖다 대고 다친 것처럼 꾸미는 수법입니다. 염좌나 타박상 같은 가벼운 진단을 받아 보험금이나 합의금을 받습니다. 목격자나 블랙박스가 없으면 고의를 밝히기 어려워, 금융감독원은 사고가 잦은 사람의 과거 사고 이력을 빅데이터로 분석해 혐의자를 골라냅니다. 2017년에는 이렇게 73명을 수사기관에 넘겼는데, 이들이 낸 사고는 512건, 받은 보험금은 약 4억 4천만 원이었습니다.

·그래서 손목치기 사건의 조사는 한 건의 사고가 아니라 사고 이력 전체를 놓고 진행됩니다. 수사관은 사고마다 장소, 시간, 상대 차량의 속도, 다친 부위와 치료 내용을 묻고, 비슷한 사고가 반복된 이유를 설명하라고 합니다.

3. 실제 사고의 원인이나 운전자를 바꾼 경우

·사고는 실제로 있었지만 보험금이 나오지 않는 사고를 나오는 사고로 바꾸어 청구하는 경우도 많습니다. 이륜차나 전동킥보드를 타다 다친 사고를 단순히 넘어진 사고로 적거나, 무면허·음주 운전 사고의 운전자를 다른 사람으로 신고하거나, 보험 가입 전에 난 사고를 가입 뒤로 바꾸는 식입니다. 앞의 Ⅰ에서 본 전동킥보드 사건(대법원 2025. 9. 25. 선고 2024도11951 판결)이 이 유형입니다. 운전자를 바꾸어 신고했다면 범인도피 등이 함께 문제 됩니다.

4. 수사에서 주로 확인하는 질문

사고 경위

사고 전후의 연락

·같은 사람들이 여러 번 사고를 냈다면 사고 이력 자체가 고의를 겨냥하는 카드가 됩니다. 각 사고의 경위를 따로 설명할 수 있어야 합니다.

청구서의 사고 경위

치료 이력을 숨긴 가입 · 위조 진단서 · 병원 소개 · 모집 글 · 쟁점은 보험사고의 우연성을 해쳤는지, 보험사기인 줄 알고 사람을 이었는지입니다.

1. 치료 이력을 숨기고 보험에 가입한 경우

·보험에 가입할 때 예전 치료 이력을 알리지 않았다고 해서 모두 보험사기가 되는 것은 아닙니다. 고지의무 위반은 원칙적으로 보험회사가 계약을 해지할 수 있는 민사 문제입니다. 다만 그 정도가 보험의 본질을 해칠 만큼이면 보험금을 받으려고 속인 것으로 판단합니다.

판례 3 고지의무 위반이 기망이 되려면 보험사고의 우연성을 해칠 정도여야 합니다

·대법원은 이 판단에 가입 전 상해·질병의 정도와 치료 횟수, 가입 후 사고까지의 기간, 이미 가입한 보험, 가입 동기를 두루 살펴야 한다고 밝혔습니다. 수사관이 가입 전후의 건강보험 진료 내역과 다른 보험 가입 내역을 함께 갖고 오는 이유입니다.

판례 4 하자 있는 계약을 체결한 것만으로는 편취의 실행이 시작되지 않습니다

·계약 단계에만 관여한 사람과 보험금 청구까지 함께 한 사람은 책임이 다릅니다. 설계사나 가족이 대신 계약을 맺어 준 사건이라면, 수사관은 계약 당시 무엇을 알았는지와 청구 단계에 관여했는지를 나누어 묻습니다.

2. 위조된 진단서를 낸 경우

·SNS에서 "급전" 광고를 보고 연락한 사람에게 브로커가 허위 병명과 입·퇴원 날짜가 적힌 위조 진단서를 건네고, 그 사람이 보험사에 내게 하는 수법이 적발되고 있습니다. 가 본 적 없는 병원의 진단서, 받은 적 없는 병명이 적힌 서류를 냈다면 내용이 사실과 다르다는 것을 모르기 어렵습니다. 보험사기와 함께 위조사문서행사가 문제 됩니다.

3. 병원을 소개하거나 모집 글을 올린 경우

·2024. 8. 14.부터 보험사기를 알선·유인·권유·광고하는 행위가 보험금을 직접 받은 경우와 같은 형으로 처벌됩니다. 미용시술을 치료로 바꿔 청구하는 병원인 줄 알면서 지인을 소개한 사람, SNS에 고의사고 가담자를 모으는 글을 올린 사람, 보험금 청구를 대신 꾸며 준 사람이 대상입니다. 그 전의 소개 행위는 사기 방조로 다루어집니다.

수법과 관계없이 모든 보험사기 사건에 적용됩니다.

1. 문제 된 청구 건을 날짜별로 정리해 두어야 합니다

·출석요구를 받으면 어느 보험사의 어느 청구가 문제인지부터 확인해야 합니다. 보험금 청구 내역과 병원에 간 날짜, 실제로 받은 치료, 결제 내역을 날짜별로 한 표에 맞춰 두면 수사관이 들이미는 일람표와 어디가 같고 어디가 다른지 보입니다.

2. 상담에서 들은 말과 받은 메시지를 다시 확인해야 합니다

·환자형 사건의 승부처는 시술 전에 무엇을 안내받았는지입니다. 상담실장이나 브로커와 나눈 메시지, 병원에서 받은 안내문이 남아 있는지 확인해 두어야 합니다. "아무 설명도 듣지 못했다"는 말은 압수된 상담 기록과 부딪히기 쉽습니다.

3. 실제로 아팠던 부분과 청구된 부분을 나누어 설명해야 합니다

·실제 증상과 치료가 있었다면 그 사실은 편취의 범위를 다투는 근거가 됩니다. 다만 "아파서 받은 것"이라는 말 하나로 모든 청구를 설명하려 하면 기록과 맞지 않는 부분에서 신빙성을 잃습니다. 실제로 받은 치료와 청구된 치료를 구분해 말할 수 있어야 합니다.

4. 기록을 지우지 말아야 합니다

·브로커나 병원과의 대화방을 나가거나 메시지를 지우면 불리한 내용이 있었다고 의심받습니다. 삭제한 기록도 대부분 복원되고, 삭제한 시점 자체가 정황이 됩니다.

5. 보험금 반환은 처분과 양형에 반영됩니다

·보험회사의 환수 요구에 응해 보험금을 돌려주는 것은 범죄의 성립을 바꾸지는 않지만, 피해 회복으로서 처분과 양형에서 참작됩니다. 돌려준 날짜와 금액은 기록으로 남겨 두어야 합니다.

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처벌 결과나 수사기관의 판단을 예측하지 않습니다. 사건의 결론은 개별 사실관계와 증거에 따라 달라집니다.

판례의 사실관계는 판결문에서 확인되는 범위로 줄여 적었고, 당사자는 익명으로 표기했습니다. 적발 규모는 금융감독원 발표를 인용했습니다.